OBJEDNÁVKA JÍDEL

 

 
 
 
 

ZIMBRA

 

pošta

POŠTA

 
 
 
 

MOBILEKMAN

 
 
 
      NUXEO     

         

 

 
Zaměstnanci

OKS FNUSA logo rgb

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.5
*povinná položka

Vážená/vážený,

tímto si Vám dovolujeme nabídnout možnost zaregistrovat se do databáze dobrovolníků Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně pro klinické hodnocení prováděná v naší nemocnici. V případě vhodného klinického hodnocení Vás budeme kontaktovat s bližšími informacemi.
V případě Vašeho zájmu prosíme o vyplnění následujícího dotazníku.

 

 

Příjmení:
Jméno:
Bydliště
Datum narození
Pohlaví
Telefonní číslo:
E-mail:
Alergie (a jejich projevy):
Jaké užíváte léky (včetně antikoncepce)?
Závažnější prodělaná onemocnění a operace?
Onemocnění, pro která jste dlouhodoběji léčeni/sledováni
Jste kuřák?
Kolik vykouříte denně cigaret?
Pijete alkohol?
Užíváte návykové látky?
Jaké návykové látky užíváte?
Vaše váha
Vaše výška
„Souhlasím se shromažďováním, uchováním a zpracováním osobních údajů obsažených v tomto formuláři v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., zákon o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů *“ *

 

 

*Souhlasím se shromažďováním, uchováním a zpracováním osobních údajů obsažených v tomto formuláři v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., zákon o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (dále jen jako „zákon“) správcem, státní příspěvkovou organizací Fakultní nemocnicí u sv. Anny v Brně (se sídlem Pekařská 664/53, Brno 565 91, IČO 00159816) a jeho zaměstnanci (dále jen jako „správce“) za účelem evidence zdravých dobrovolníků nebo pacientů, kteří by (v případě splnění vstupních kritérií) mohli být následně osloveni s nabídkou účasti v klinických hodnoceních prováděných správcem.

Tento souhlas je udělen pro všechny údaje obsažené v tomto formuláři na dobu, která je nezbytná k účelu jejich zpracování, tedy do doby, než dobrovolník svůj souhlas odvolá nebo do doby, kdy správce přestane provádět příslušná klinická hodnocení. Se všemi vyplněnými částmi tohoto formuláře jsem byl/a seznámen/a, všechny údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně.

Každý dobrovolník, který vyplnil tento formulář, je jako příslušný subjekt údajů oprávněn požádat správce, aby v souladu se zákonem poskytnul informace o zpracování jeho osobních údajů (správce má právo za poskytnutí informace požadovat přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí informace), nebo také v případě, když dobrovolník zjistí nebo se domnívá, že správce osobních údajů provádí zpracování jeho osobních údajů v rozporu s ochranou soukromého a osobního života dobrovolníka nebo v rozporu se zákonem, může požádat správce osobních údajů o vysvětlení nebo o odstranění takto vzniklého stavu. Žádosti dle tohoto odstavce je možné zaslat elektronicky na adresu: trials.icrc@fnusa.